Сколько стоит хранение эмбрионов?

Современная репродуктология использует все новейшие разработки, чтобы дать возможность людям, ранее считавшимся бесплодными, выносить и родить собственного ребенка. Одним из таких способов является криоконсервация. Именно с ее помощью можно повысить шансы на приживаемость эмбриона в программе ЭКО или сохранить для женщины возможность стать матерью в любом возрасте. Наша статья расскажет о том, как проводят криоконсервацию, кому она показана и где ее можно сделать.

Криоконсервация как способ заморозить время

Что же такое криоконсервация и зачем она нужна? Суть технологии заключается в глубоком замораживании клеток и тканей в жидком азоте при температуре -196°C с возможностью последующей разморозки и использования. Все биологические процессы в клетках останавливаются, жизненный цикл замирает, и это дает возможность длительного хранения материала до того момента, когда он будет востребован.

Заморозка может проводиться двумя способами: первый — это медленная дегидратация клетки, то есть постепенное удаление из нее жидкости с заменой на криопротектор. Второй способ, называемый витрификацией, — это практически мгновенное замораживание без процесса кристаллизации. Каждый из этих способов находит свое применение в зависимости от биологической характеристики ткани или клетки.

В медицине криоконсервация чаще всего применяется при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в целях сохранения избыточных эмбрионов для последующей их подсадки. Кроме того, метод используют по ряду показаний для сохранения фертильной спермы или яйцеклеток.

Основной задачей криоконсервации в репродуктологии является увеличение шансов наступления беременности у женщин, которые по тем или иным причинам не могут забеременеть традиционным способом. Современная репродуктология предлагает использовать криоконсервацию не только по медицинским, но и по социальным показаниям. Многие современные женщины до 40 лет не готовы обзаводиться детьми, предпочитая сначала обеспечить материальную базу для будущего ребенка. При этом они забывают о том, что женский организм после 30 лет снижает способность к воспроизводству. Криоконсервация фертильных яйцеклеток на пике детородного возраста (от 18 до 28 лет) позволит женщине позже выносить собственного ребенка практически без риска выкидыша. При этом сама процедура изъятия и замораживания клеток становится более доступной и по цене, и по количеству клиник, в которых она проводится.

На заметку

Процедура криоконсервации регулируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее — Приказ № 107н). В нем подробно изложено, кто имеет право на получение медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), каковы этапы оказания помощи и порядок применения ВРТ. В статьях 40–53 Приказа № 107н регламентируется непосредственно процесс криоконсервации, включая забор тканей и их хранение.

Криоконсервация эмбрионов

Процедура ЭКО часто сопровождается получением большого числа оплодотворенных эмбрионов, из которых пациентке подсаживают только часть. При этом нельзя гарантировать успешность первой попытки. Для того чтобы иметь возможность проведения еще одной подсадки, эмбрионы рекомендуется заморозить и сохранить. Кроме того, их можно будет использовать в том случае, если пара в будущем захочет иметь еще одного ребенка. Встречаются случаи, когда некоторые пары считают эмбрионы полноценными людьми, в силу чего их заморозка и уничтожение представляется неприемлемым по религиозным и этическим соображениям.

Специалисты также советуют произвести криоконсервацию эмбрионов в случаях:

• участия женщины в программе суррогатного материнства;
• возникновения у женщины в цикле ЭКО любого патологического состояния (например, вирусного заболевания или экстренной операции), снижающего шансы на зачатие.

Процедура криоконсервации эмбрионов состоит из нескольких этапов.

1. Из оставшихся после подсадки эмбрионов выбирают наиболее качественные и здоровые на определенной стадии развития. Обычно замораживают эмбрионы в стадии зиготы (с 2, 4 или 8 клетками) или бластоцисты.
2. Перед заморозкой из эмбриона удаляют воду, поскольку она способна формировать кристаллы льда, разрывающие клетки изнутри, и образовывать вредные для эмбриона соли. Эмбрион помещают сначала в специальный буферный раствор, а через 5–10 минут переносят его в проникающий криопротектор. В результате процесса дегидратации эмбрион сначала быстро сжимается, а когда криопротектор замещает воду — расширяется вновь. По окончании этой процедуры он готов к заморозке.
3. Эмбрионы помещаются в специальные полимерные или стеклянные трубочки, которые предварительно охлаждают, и укладывают в канистры. В каждой трубочке находится от одного до 4 эмбрионов, с учетом того, сколько их планируется разморозить и подсадить в будущем.
4. Канистры опускают в танки с жидким азотом — так называемые сосуды Дьюара. Температура в хранилищах достигает -196°С.

Срок хранения эмбрионов практически не ограничен. Известны случаи успешной подсадки и развития плода после 10 лет криоконсервации.

Криоконсервация яйцеклеток

Еще одним способом сохранения женской фертильности является криоконсервация яйцеклеток (ооцитов). Показаниями к ее проведению могут быть факторы как медицинского, так социального свойства. В их числе:

• Сохранение жизнеспособных яйцеклеток у онкобольных женщин до проведения химиотерапии или лучевой терапии, отрицательно влияющих на способность к деторождению.
• Наличие у пациентки эндометриоза, вызывающего дисфункцию яичников.
• Перспектива использования яйцеклетки в процедурах ЭКО.
• Отложенная беременность. Женщина желает родить ребенка только после определенных достижений в карьерной сфере.
• Возможность оплодотворения спермой донора. Актуально для тех случаев, когда незамужняя женщина решает стать матерью.

Важно!

Процесс хранения яйцеклеток в замороженном виде не оказывает отрицательного влияния на их жизнеспособность. Повреждение может произойти только на этапе заморозки или оттаивания. При быстрой заморозке, так называемой витрификации, процент выживаемости эмбрионов достигает 98, тогда как при медленной — только около 50.

Проведение процедуры криоконсервации также включает в себя несколько этапов:

1. Обследование женщины у специалиста.
2. Стимуляция овуляции с помощью гормональных средств для того, чтобы получить максимальное количество фолликулов с яйцеклетками.
3. Пункция фолликулов и получение яйцеклеток. Забор производится в операционной с помощью специальной иглы под местным или общим наркозом.
4. Заморозка яйцеклеток методом витрификации. В этом случае он является единственно возможным, поскольку позволяет избежать повреждений в процессе заморозки и разморозки.
5. Помещение яйцеклеток в пластиковые трубочки и в сосуды Дьюара для хранения. В каждой трубочке находится до 5 яйцеклеток.

Хранение биоматериала может продолжаться по желанию пациентки от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. На качество яйцеклеток срок хранения не оказывает влияния. Обычно врачи рекомендуют замораживать яйцеклетку сроком на 5–7 лет.

Криоконсервация спермы

Криоконсервация спермы проводится практически в любом репродуктивном центре. Показаниями к этой процедуре могут стать следующие факторы:

1. Участие в программе ЭКО, когда сперма мужа или донора необходима для оплодотворения яйцеклеток перед подсадкой.
2. При олигоспермии (недостаточном количестве сперматозоидов) и астенозооспермии (их малой подвижности). В этом случае сперма сдается несколько раз с перерывами и заморозкой для накопления необходимого количества активных сперматозоидов.
3. Предстоящее лечение онкологического заболевания, включающее химиотерапию и радиотерапию. Как показывают исследования, эти виды лечения резко снижают выработку сперматозоидов и их качество. У 20% мужчин после приема химиопрепаратов возникает временное или даже стойкое бесплодие.
4. Профессиональные занятия спортом или травматичные виды деятельности. Они могут привести к повреждению яичек и, как следствие, к бесплодию.
5. Хирургические операции на половых органах мужчины, такие как вазэктомия, существенно снижающие количество и качество вырабатываемой спермы.
6. Повреждение спинного мозга, так как в этом случае способность к эякуляции снижается у 95% пациентов.

Важно!

Криоконсервация сперматозоидов является надежной защитой от передачи различных заболеваний в их непроявленной стадии.

Замораживание спермы включает в себя обследование, подготовку и саму криоконсервацию:

1. В перечень обследования входят:
   • мазок на инфекции,
   • анализы на ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты,
   • спермограмма,
   • криотест,
   • тест на способность к оплодотворению и на наличие антител к вирусу герпеса.
2. Подготовка материала:
   • помещение пробы в инкубатор для разжижения на 30–35 минут;
   • центрифугирование для получения фракции подвижных сперматозоидов;
   • отмывание и выдерживание с криопротектором при комнатной температуре в течение 10 минут;
   • помещение подготовленных сперматозоидов в трубочки и запечатывание.
3. Замораживание материала:
   • охлаждение до температуры 4°С в специальной установке;
   • замораживание в течение 2 часов в жидком азоте;
   • помещение трубочек в сосуд Дьюара для последующего хранения.

Замороженная сперма может храниться достаточно долго, но точный период сохранения жизнеспособности сперматозоидов еще не выяснен. Самый долгий срок криоконсервации сперматозоидов, использование которых при оплодотворении привело к здоровой беременности, составляет на сегодняшний день 21 год.

Правила хранения биоматериала в замороженном виде

Организация криохранилища, или криобанка, должна соответствовать определенным требованиям, поскольку при хранении биоматериала используется жидкий азот. Эти требования регламентируются СТО 002 099 64.01-2006 «Правила по проектированию производств продуктов разделения воздуха»:

1. Под установку криохранилищ отводится отдельное помещение в капитальном здании.
2. Площадь помещения должна обеспечивать беспрепятственное обслуживание каждого из хранилищ. Между ними должны оставаться проходы, удобные для загрузки или выгрузки материалов, а также провоза транспортных сосудов Дьюара.
3. Перекрытия пола должны выдерживать общую массу оборудования и активную нагрузку рабочего персонала помещения.
4. Пол должен быть покрыт твердыми непористыми и непылеобразующими материалами. Эти материалы должны выдерживать перепады температур до 200°С.
5. В помещении запрещено размещение постоянных рабочих мест сотрудников и присутствие постороннего оборудования.
6. В помещении должна иметься вытяжная вентиляция принудительного типа. Желательна установка пылевых фильтров и систем регуляции влажности.
7. Запрещается наличие водосодержащего оборудования, а также водопроводных кранов и труб.
8. Все сигнальные датчики должны быть вынесены в места постоянного нахождения персонала.

Условия хранения. В криобанке все биологические материалы хранятся в специальных емкостях, предварительно упакованные в трубки или пробирки. Этот способ хранения позволяет размораживать пробирки по одной, используя только необходимое количество материала. Все пробирки снабжаются метками с указанием данных пациента и помещаются в жидкий азот, где хранятся в течение необходимого времени при постоянных низких температурах.

Организации, имеющие право оказывать подобные услуги. В соответствии со статьей 41 Приказа № 107н предоставлять услуги по криоконсервации и хранению эмбрионов и половых клеток имеют право медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Они должны быть оборудованы криохранилищами и иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг такого типа. Наличие лицензии предписывается постановлением Правительства РФ № 292 от 16 апреля 2012 года «О лицензировании медицинской деятельности».

Выбор криобанка обычно зависит от выбора клиники репродуктологии, в которой предполагается проводить процедуру. Практически все медицинские центры такого профиля оборудованы собственными хранилищами.

Сколько стоит криоконсервация?

Стоимость криоконсервации складывается из нескольких факторов:

• Продолжительность хранения. Как правило, клиники выставляют цену за месяц хранения. Также существуют специальные комплексные программы, включающие в себя длительное нахождение биоматериала в криобанке.
• Количество замораживаемых и хранимых единиц. Чем больше яйцеклеток или эмбрионов подвергается криоконсервации и хранится в клинике, тем выше стоимость. Обычно цена указывается за 1–4 единицы, каждая последующая единица оплачивается дополнительно.
• Метод заморозки. Витрификация стоит несколько дороже, поскольку это более сложный и эффективный способ замораживания яйцеклеток и эмбрионов.
• Место расположения клиники. Чем ближе к центру, тем выше может оказаться цена на процедуры.
• Известность клиники. В «брендовых» учреждениях стоимость криоконсервации спермы, яйцеклеток и эмбрионов иногда в разы дороже, чем в малоизвестных репродуктивных центрах.

Средние цены на криоконсервацию в Москве приведены в таблице 1.

Таблица 1. Цены на криоконсервацию и хранение различного типа биоматериала

Биоматериал	Средняя стоимость криоконсервации, руб.
	1-4 единицы	За каждую последующую единицу	За 1 месяц хранения
Эмбрион	27 000
Яйцеклетка (ооцит)	15 500
Сперма		—

Подводим итоги: плюсы и минусы технологии

При всей эффективности процедура криоконсервации имеет как свои плюсы, так и минусы, которые нужно учитывать, прежде чем обращаться в клинику репродуктологии.

Что же относят к плюсам технологии?

1. Возможность сохранить наиболее жизнеспособные сперматозоиды, яйцеклетки и эмбрионы и использовать их в необходимый момент.
2. Возможность родить ребенка женщинам зрелого возраста, при этом снижая риск возникновения патологий.
3. Возможность забеременеть после прохождения химиотерапии и других видов лечения, влияющих на систему деторождения.
4. Снижение количества стимуляций овуляции и пункций яичников при ЭКО.
5. Предупреждение возникновения синдрома гиперстимуляции яичников.
6. Возможность передачи донорского биоматериала другим бесплодным парам.

Минусы криоконсервации:

1. Потеря части эмбрионов и яйцеклеток в процессе замораживания и размораживания.
2. Отсутствие гарантии наступления беременности. В среднем после криоконсервации приживаются только 10–15% эмбрионов.
3. Этический аспект. Женщина, имея возможность откладывать беременность на неопределенный срок, получает некую уверенность в том, что она сможет родить ребенка в любой момент. К сожалению, это не всегда возможно по ряду причин как физиологического, так и социального характера.

Итак, плюсов все-таки больше, чем минусов, однако «вес» каждого из пунктов всегда индивидуален, и любой из них может стать главным во время принятия решения о криоконсервации.

Процедура криоконсервации — это реальная возможность для некоторых женщин родить здорового ребенка. Для тех же, кто решается на использование донорского биоматериала, — это единственный шанс стать родителями.

Как выбирать клинику?

Какие факторы при выборе клиники являются первостепенными, рассказывает лауреат Премии Правительства РФ, кандидат медицинских наук, главный врач клиники «Эмбрион» Кечиян Ким Нодарович:

«В Москве существует множество клиник, где оказывают медуслугу криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) и эмбрионов. При этом выбор сделать не так просто. Ведь если, например, высокий уровень сервиса — это приятное дополнение, но никак не фактор первостепенной важности, то такие критерии, как опыт врачей, оснащенность клиники, наличие необходимых для осуществления меддеятельности документов, должны быть изучены досконально. Не стесняйтесь просить предъявить лицензии, ведь их отсутствие означает, что деятельность клиники незаконна. Следовательно, обращение в такое медучреждение может обернуться не только потерянным временем и деньгами, но и ущербом здоровью. Лицензия клиники «Эмбрион» для удобства пациентов размещена в открытом доступе на нашем сайте.

Опыт врачей — это залог удачного проведения любой медицинской процедуры. Так, наш медицинский центр по лечению бесплодия работает с 1992 года, за это время мы накопили огромный опыт в сфере экстракорпорального оплодотворения ооцитов и сопутствующих медуслуг, в частности криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) и эмбрионов. В нашей команде только высококвалифицированные специалисты, в том числе врачи, которые занимаются проблемами бесплодия более 30 лет.

Что касается оснащения клиник, то надо понимать, что современное высокотехнологичное оборудование обеспечивает более точную диагностику, а значит, напрямую влияет и на успех лечения. Центр «Эмбрион» оснащен всей необходимой техникой. А кроме того, мы внимательно относимся к каждому нашему пациенту, врач готов провести консультацию в любое время, если это будет необходимо».

P. S. Медицинский центр по лечению бесплодия «Эмбрион» работает ежедневно, в том числе в выходные и праздничные дни.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007343 от 9 января 2014 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Несколько дней назад мне удалось доверительно пообщаться с руководителем одного из центров ЭКО в Петербурге. Учитывая тот факт, что беседа носила неформальный характер и собеседник не получал от своего руководства разрешения на раскрытие информации, указывать на центр пальцем не имею права…

I. Сценарий первый — хранение

1. Думаю, есть на сегодня все основания согласиться с теми, кто утверждает, что криоконсервированный эмбрион по нашему писанному праву — вещь, право собственности на которую принадлежит родителям совместно (см. комментарий Ильи Подольского с цитатой из работы «Настольная книга судьи по семейным делам: Учебно-практическое пособие», написанной Егоровой О.А. и Беспаловым Ю.Ф). Квази-вещей, о которых пишет Наталья Шатихина наш закон не знает. Конечно, можно гооврить о том, что эмбрион даже в пробирке — не просто биомасса, однако для решения конкретных практических проблем придется ссылаться на какие-то нормы, а их, кроме как в учении о собственности и в особенной части обязательственного права, думаю не найти. Так что при всей важности теоретической дискуссии думаю, результат и при критикуемоем подходе будет тем же.

2. Из Приказа Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»явно следует, что эмбрионы являются предметом хранения (п. 40-42, 48, 49, приложения 6 — 10). Данная инструкция является источником гражданского права в силу п. 7 ст. 3 ГК РФ и п. 2 ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и потому ее слова и выражения должны толковаться буквально. Думается, это вполне соответствует и смыслу отношений — очевидно намеренеие забрать именно «своего ребенка», в отличие от ситуации использования донорского материала.

3. Если эмбрионы — предмет хранения, то поклажедатель обязан забрать вещь обратно (п. 1 ст. 899 ГК), а хранитель при неисполнении этой обязанности вправе «…если иное не предусмотрено договором хранения, после письменного предупреждения поклажедателя самостоятельно продать вещь по цене, сложившейся в месте хранения, а если стоимость вещи по оценке превышает сто установленных законом минимальных размеров оплаты труда, продать ее с аукциона в порядке, предусмотренном статьями 447 — 449 Кодекса».

4. Таким образом, для центра ЭКО самое разумное — в договоре предусмотреть решение на случай, если после письменного предупреждения за эмбрионами никто не является (и это решение может быть любым, в том числе — унитожение эмбрионов).

5. Если в договоре такого решения не предусмотрено, ситуация выглядит чуть сложнее. У нас нет (и, дай Бог, никогда не будет) рынка эмбрионов. Поэтому едва ли можно говорить о том, что «стоимость эмбриона превышает 100 МРОТ». Поэтому, полагаю, нужно применять общее правило — хранитель вправе продать вещь. Учитыая специфический характер предмета и упомянутое отсутствие «рынка» эмбрионов, полагаю, данную норму в подобном случае следует толковать расширительно — как право «распорядиться» вещью, т.е. предоставить ее желающим по правилам о донорстве или уничтожить.

II. Сценарий второй — медицинская услуга

Можно попытаться трактовать данный договор как договор «об оказании медицинских услуг», хотя для этого необходимо будет очень подробно я внятно обосновать отступление от принципа буквального толкования закона, когда смысл его выражений предельно ясен. В этой ситуации эмбрион «материал, предоставленный заказчиком» для целей исполнения договора. Сама же услуга, видимо, будет состоять в поддержании эмбриона в «нормальном» состоянии. Поскольку нормы об услугах (как общие — гл. 39 ГК, так и специальные — в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан») не содержат правил о судьбе материала, нужно, видимо, смотреть правила о подряде.

Учитывая, что заказчиком является гражданин — потребитель, на ум приходят положения о бытовом подряде, а именно ст. 738 ГК: «В случае неявки заказчика за получением результата выполненной работы или иного уклонения заказчика от его приемки подрядчик вправе, письменно предупредив заказчика, по истечении двух месяцев со дня такого предупреждения продать результат работы за разумную цену, а вырученную сумму, за вычетом всех причитающихся подрядчику платежей, внести в депозит в порядке, предусмотренном статьей 327 настоящего Кодекса.»

Таким образом, мы снова приходим к праву «продать» эмбрион, который, по выше приведенным соображениям, нужно толковать как право им распорядиться.

III. Вывод

Вне зависимости от того, рассматриваем мы отношения по хранению эмбрионов как собственно хранение (что, на мой взгляд, правильно), или как «медицинскую услугу», при неявке заказчика за своим предметом продать его, то есть распорядиться по своему усмотрению. Правила ст. 899 и ст. 738 различаются в сроке — правила о подряде предписывают подождать два месяца после письменного предупреждения, а в норме о хранении такого требования нет. В практических целях, разумеется, лучше перестраховаться и этот срок выдержать.

Что скажете, коллеги?