Правила обязательного медицинского страхования 2018
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21.03.2020 № 710-р
Распоряжение Правительства РФ от 27 июня 2019г. №1391-р «О проведении в 2019 и 2020 годах Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. N 302н «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.03.2019 № 54 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 февраля 2019 г. N 85н «Об утверждении порядка формирования, условий предоставления медицинским организациям, указанным в части 6.6 статьи 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 февраля 2019 г. N 86н «Об утверждении типовой формы и порядка заключения соглашения о предоставлении медицинским организациям, указанным в части 6.6 статьи 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала»
Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 г»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.04.2018 г. N 173 «О продлении срока действия свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения»
Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 №1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 г»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017 г. N 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 марта 2014 г. N 146 «Об утверждении плана научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2014 год»
Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 30.08. 2019) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»
Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!
Получить полный доступ к документу
| Вход для пользователей | Стань пользователем
|
||||||||
| Тел.: +7 (727) 222-21-01, e-mail: info@prg.kz, Региональные представительства | |||||||||
Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
(с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.04.2020 г.)
См. о внесении изменений Федеральный закон РФ от 25 декабря 2018 года № 489-ФЗ (вступает в силу с 1 января 2022 года)
Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года
Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года
|
Глава 1. Общие положения |
(статьи 1 — 4) |
|
Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования |
(статьи 5 — 8) |
|
Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования |
(статьи 9 — 15) |
|
Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций |
(статьи 16 — 20) |
|
Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования |
(статьи 21 — 32) |
|
Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда |
(статьи 33 — 34) |
|
Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования |
(статьи 35 — 36) |
|
Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования |
(статьи 37 — 39) |
|
Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию |
(статьи 40 — 42) |
|
Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования |
(статьи 43 — 49.1) |
|
Глава 11. Заключительные положения |
(статьи 50 — 53) |
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
Глава 1. Общие положения
Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона
Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования
1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Именем Российской Федерации
Верховный Суд Российской Федерации в составе
судьи Верховного Суда Российской Федерации Романенкова Н.С.
при секретаре Сибиле Г.В.
с участием прокурора Степановой Л.Е.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по административному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36,
установил:
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок).
Приложение 8 к Порядку содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.3.2).
Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (далее — ООО «МНПФ «Авиценна») обратилось в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку, ссылаясь на то, что оспариваемые положения нормативного правового акта не соответствуют пунктам 1, 4 статьи 4, части 5 статьи 15, пункту 1 части 1, пункту 1 части 2 статьи 20, частям 6-9 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», части 1 статьи 11, части 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктам 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н, предусматривающим обязанность страховых медицинских организаций производить оплату утвержденных объемов медицинской помощи с учетом обоснованной последующей корректировки, а также противоречат основным принципам, заложенным в основу законодательства, регулирующего данную сферу отношений, нарушают права организации на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, препятствуют созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Как указывает административный истец, с 2015 г. страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области систематически отказывают ООО «МНПФ «Авиценна» в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, при отсутствии претензий к качеству оказанных услуг и несмотря на то, что данная помощь была оказана по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. В результате этого грубо нарушаются права застрахованных лиц, которым ООО «МНПФ «Авиценна» и другие медицинские организации вынуждены отказывать в предоставлении медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, по причине получения регулярных отказов в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов.
В суде представитель административного истца Коваль В.О. поддержала заявленные требования и пояснила суду, что оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере при условии, что в ходе их оказания медицинской организацией не были допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. При этом исключается возможность не оплачивать эти услуги по одному лишь основанию превышения установленных объемов. Отказывая в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации фактически перекладывают на медицинскую организацию свои бюджетные обязательства. Переложение бремени финансирования программы обязательного медицинского страхования на медицинскую организацию противоречит основному принципу законодательства об обязательном медицинском страховании, в соответствии с которым гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования обеспечиваются за счет средств обязательного медицинского страхования, и нивелируют смысл самой программы, так как лишают ее этих государственных гарантий. В итоге расходы по финансированию программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи частично возложены на медицинскую организацию, а денежные средства нормированного страхового запаса не используются по своему прямому назначению.
Представители административного ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования Рыжко С.Н., Солнцев Н.С., заинтересованного лица Министерства юстиции Российской Федерации (далее также — Минюст России) Каспарова Н.В. возражали против удовлетворения заявленных требований и пояснили суду, что оспариваемые положения нормативного правового акта соответствуют действующему законодательству и не нарушают права, свободы и законные интересы административного истца.
Выслушав объяснения представителей административного истца ООО «МНПФ «Авиценна» Коваль В.О., административного ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования — Рыжко С.Н., Солнцева Н.С., заинтересованного лица Минюста России — Каспаровой Н.В., исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей, что административный иск не подлежит удовлетворению, и судебные прения, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.
Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Во исполнение требований федерального законодателя приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден Порядок, в приложении 8 к которому приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 г., регистрационный номер 54950, размещен на «Официальном интернет-портале правовой информации» (http://www.pravo.gov.ru) 18 июня 2019 г.
К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), оспариваемые положения нормативного правового акта относят предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что соответствует законодательству об обязательном медицинском страховании.
Обязательность установления в составе порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи обусловлена положениями части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Определяя порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, данная норма Федерального закона предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Доводы административного истца о противоречии оспариваемых положений нормативного правового акта принципам обязательного медицинского страхования и нарушении прав ООО «МНПФ «Авиценна» на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь и, как следствие, необоснованное ограничение прав на осуществление деятельности в рамках системы обязательного медицинского страхования являются несостоятельными.
Регулируя отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относит обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (пункты 1 и 4 статьи 4).
Право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предусмотрено частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Доступность и качество медицинской помощи в соответствии с пунктом 5 статьи 10 названного Федерального закона обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из содержания части 6 данной статьи следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 10 статьи 36 поименованного Федерального закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Ссылки административного истца на противоречие оспариваемых положений нормативного правового акта пунктам 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования являются несостоятельными, так как указанные пункты определяют порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, тогда как основания для отказа в оплате медицинской помощи устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не допускает отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации (часть 1 статьи 11). Содержание пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией.
В случае несогласия административного истца с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов он вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.
В силу пункта 2 части 2 статьи 215 КАС РФ по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 175, 176, 180, 215 КАС РФ, Верховный Суд Российской Федерации
решил:
в удовлетворении административного искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36, отказать.
Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
| Судья Верховного Суда Российской Федерации | Н.С. Романенков |