Не было гвоздя

В очередной (уже который!) раз, сидел на работе… думал… Моя душа, требующая ORDNUNG, который как и положено MUSS SEIN (а, кто несогласный с этим, на тех должно бы хватить патронов в парабеллуме), вдруг вытащила из глубин подсознания ассоциацию.
О том, как всё важно.
О том, что порядок начинается с мельчайших деталей. И им же и заканчивается.
О том, что только красивые самолёты могут летать…
О том, что …. когда в кузнице не оказалось гвоздя, то можно ожидать чего угодно.
Оригинальная пословица, как любезно мне подсказала Википедия, она времен Ричарда III, это XV век нашей эры.
For want of a nail the shoe was lost.
For want of a shoe the horse was lost.
For want of a horse the rider was lost.
For want of a rider the message was lost.
For want of a message the battle was lost.
For want of a battle the kingdom was lost.
And all for the want of a horseshoe nail.
Перевод Самуила Яковлевича Маршака однозначно круче, мощнее в десяток раз.
Не было гвоздя —
Подкова
Пропала.
Не было подковы —
Лошадь
Захромала.
Лошадь захромала —
Командир
Убит.
Конница разбита —
Армия
Бежит.
Враг вступает в город,
Пленных не щадя,
Оттого, что в кузнице
Не было гвоздя.

У Маршака есть такие стихи, перевод Матушки Гусыни.
Не было гвоздя- подкова пропала,
Не было подковы- лошадь захромала.
Лошадь захромала — командир убит,
Конница разбита, армия бежит.
Враг ворвался в город,
Пленных не щадя…-
И т. д.
Это краткий пересказ истории ремонта нашей машины.
Вообще-то там порвался проводок, высвобождающий защёлку при закрывании двери. Его заменить 15 минут работы.
Но! Эта дверь перегорожена рампой, такой складной дорожкой, по которой инвалидное кресло въезжает в машину. Рампа устанавливается фирмой, поставляющей специальное оборудование, и только они могут устанавливать и снимать рампы. Поэтому я с самого утра поехала к ним. Они час совершали променад вокруг машины, чесали в затылках. После чего сняли рампу и послали меня… нет, не на фиг, но почти — в другой гараж, фирменный, который должен был заменить проводок. Потому что каждый гараж отвечает за своё оборудование, а чужого не касается.
Поэтому после всего я снова должна была вернуться к ним, установить рампу «взад на печку»…
В фирменным гараже мы с машиной встали всем поперёк горла. Потому что «сегодня праздник у девчат», в роли девчат мусульмане, у них курбан байрам, угадайте с трёх раз, сколько работников сегодня вышло на работу? Примерно столько же, сколько выходят 1 января и в том же состоянии души. А тут я со своим проводочком.
Тут мне рассказали про 15 минут работы, через час — про 24 часа ожидания заказа с главного склада, ещё через полтора- про 2 недели ожидания деталей по спецзаказу из-за границы… Остальное время они все в поте лица звонили по телефону, по официальной версии- на склад.
Я же им рассказывала про несчастного запертого дома мужа, которому машина нужна была уже сегодня с самого утра, на самом деле- позавчера ночью. Я была убедительно занудной, предлагала съездить за проводочком в другой гараж, на склад, в магазин…
На исходе четвёртого часа они, чтобы отделаться от меня, изобразили временное решение по принципу «дёрни за верёвочку- дверь и откроется». За проверку, заключавшуюся в трёхчасовом почёсывании репы, взяли 470 шекелей, за ваяние временного решения, заключавшегося в открывании обшивки дверцы, неких манипуляциях отвёрткой и другими сакральными инструментами и закрывании обшивки обратно, взяли ещё 60…
На мой вопрос, почему нельзя вынуть нужный проводок из такого же механизма во второй двери, загадочно ответили, что та дверь- левая (никогда не слышала об односторонности проводов, интрига сохраняется).
В Петропавловске- Камчатском объявили полночь, когда я вернулась в тот, первый гараж с просьбой приделать рампу обратно… Увидев меня, мастер помрачнел, услыхав о бренности всего сущего вообще и конкретного решения в частности, не сдержался и пригрозил в следующий раз взять деньги за превращение рампы в лего.
И всё из-за какого-то проводочка, 15 минут работы…

ЛЕКЦИЯ

ПРИЧИННО СЛЕДСТВЕННАЯ ДИАГРАММА ИШИКАВЫ

Самуил Маршак

Гвоздь и подкова

Не было гвоздя – подкова пропала,

Подкова пропала – лошадь захромала,

Лошадь захромала – командир убит,

Конница разбита, армия бежит,

Враг вступает в город, пленных не щадя,

Потому что в кузнице не было гвоздя.

Термины и Информационные источники

— Иерархия

— Диаграмма Ишикавы

— Несоответствие

— Цикл Шухардта Деминга

2) Смотрим словарь

Главная задача СМК (из цикла PDCA):

— выявление несоответствий (C),

— определение причин возникших несоответствий (A),

— устранение причин, вызвавших несоответствия (P)

Причинно-следственная диаграмма Исикавы

В 1953 г. профессор Токийского университета Каору Исикава, обсуждая проблему качества на одном заводе, суммировал мнение инженеров в форме диаграммы причин и результатов. Она получила название «диаграмма Исикавы» (в японской литературе эту диаграмму из-за ее формы часто именуют «рыбья кость» или «рыбий скелет»).

Причинно-следственная диаграмма Исикавы – это средство графического упорядочения факторов, влияющих на объект анализа, она дает наглядное представление не только о тех факторах, которые влияют на изучаемый объект, но и о причинно-следственных связях между ними .

Рекомендуемые этапы построения причинно-следственной диаграммы:

1. Определите перечень показателей качества (видов дефектов, брака), которые следует проанализировать.
2. Выберите один показатель качества и напишите его в середине правого края чистого листа бумаги. Слева направо проведите прямую линию, которая будет представлять собой «хребет» будущей диаграммы Исикавы.
3. Запишите главные причины, влияющие на показатель качества. При определении главных причин рекомендуется использовать мнемонический прием 4М … 6М.
4. Соедините линиями («большими костями») главные причины с «хребтом», расположив наиболее важные ближе к голове «рыбьего скелета». Ранжирование причин по их значимости, т.е. вероятности проявления, предполагает использование анализа Парето (он позволяет выявить причины, накопленная значимость которых находится в области 80 %).
5. Определите и запишите вторичные причины для записанных главных причин. Для выявления вторичных причин удобно использовать метод «мозговой атаки».
6. Соедините линиями («средними костями») вторичные причины с «большими костями».
7. В зависимости от глубины проводимого анализа можно достроить «кости» и более низкого порядка.

При построении причинно-следственной диаграммы рекомендуется:

• выбирать такие показатели качества и такие факторы, которые можно измерить;
• для того чтобы результат построения диаграммы был практически применим, разбивать причины на подпричины нужно до тех пор, пока по каждой из можно предпринять действия по устранению, иначе сам процесс их выявления превратится в бессмысленное упражнение;
• проверять логическую связь каждой причинной цепочки: предыдущая стрелка по отношению к последующей всегда выступает как причина, а последующая – как следствие.

Это была одна из моих любимых книг в детстве:

Я любила в ней все стихотворения и все иллюстрации, за исключением стихотворения о том, как из всех топоров слить один топор, а из всех людей слить одного великана.
Но вот это стихотворение про «не было гвоздя» меня по-особенному завораживало:
***
Не было гвоздя —
Подкова пропала,
Не было подковы —
Лошадь захромала,
Лошадь захромала —
Командир убит,
Конница разбита,
Армия бежит!
Враг вступает в город,
Пленных не щадя,
Оттого, что в кузнице
Не было гвоздя!
***
Первые несколько раз, когда мама читала мне это стихотворение, приходилось постоянно делать остановки для объяснений.
Что такое подкова? зачем она нужна? как она прикрепляется? могут ли лошади обходится без подков? если домашним лошадям нужны подковы, то как же зебры, которые очень похожи на лошадей, обходятся без подков?
Что такое конница? Конница — это часть армии? А что ещё входит в состав армии? Почему конница настолько важна, что без неё армия оказалась разбита?
Что такое кузница? Что там делают? Как это делают?
***
Это стихотворение было по-особенному интересным для меня — вот эти причинно-следственные связи, то, как одно привело к другому, другое к третьему, и чем оно всё закончилось.
Оно и по сей день интересно мне. Это моя мантра и моя назидательная лекция, когда я прокрастинирую, как я недавно описала в этом посте. Пробормотать про себя «конница разбита, армия бежит…» и пойти фиксать разные досадные мелочи, тривиальные на непосвящённый, невнимательный взгляд, но потенциально способные привести к нетривиальным последствиям.
Позвонить по важному делу, не откладывая это на потом, потому что неохота и нет настроения… не забыть оплатить счёт… отвезти машину в сервис-центр…
***
Однажды, давно… мы ездили на концерт в апстейт Нью-Йорк. Мы остановились совсем рядом с клубом в мотеле, но было холодно, и мы спешили. Спешка — Праматерь Больших Проблем. Мы были достаточно близко, чтобы дойти от мотеля до клуба пешком, но мы решили ехать на машине.
Мы пили пиво, не в огромном количестве, но, может быть, в количестве, превышающем допустимую для водителя норму. Я не знаю — к счастью, до этого дело не дошло.
Концерт закончился, мы пошли к машине. Я села за руль, мы поехали в наш мотель. На главной дороге меня остановила девушка-полицейский — у меня перегорела лампочка в одной из фар. Я притворилась, что я только что об этом узнала. Девушка с Богом меня отпустила, взяв с меня обещание, что я заменю лампочку при первой же возможности.
Если бы она решила протестировать меня на уровень алкоголя, я могла бы пройти или не пройти тест. На тот момент у меня не было гражданства, у меня была всего лишь грин-карта.
Грин-карта+DUI=Депортация? Я о таком в реальности не слышала, но да, технически это возможно — за DUI человека с грин-картой могут депортировать. К тому времени я уже давным-давно жила в Штатах, у меня дом, ипотека, ребёнок в колледже, личная жизнь, работа… собака!… Из-за перегоревшей лампочки это могло всё рухнуть в один момент.
Ну и, разумеется, не следует пить алкоголь и водить машину. Я была моложе и глупее тогда, я в полной мере это осознала и больше так не делаю.

Странными делами приходится порой заниматься. Вот сейчас прослушивал детские стихи английских поэтов в переводе С.Маршака и в исполнении Сергея Юрского. Дошел до стихотворения «Гвоздь и подкова». Вот оно, его все знают:
«Не было гвоздя —
Подкова пропала,
Не было подковы —
Лошадь захромала,
Лошадь захромала —
Командир убит,
Конница разбита,
Армия бежит!
Враг вступает в город,
Пленных не щадя,
Оттого, что в кузнице
Не было гвоздя!»
И вспомнил, что у этого стихотворения была вполне конкретная историческая основа. Так, во всяком случае, говорят. Во время битвы при Ватрлоо (1815) у французов были все шансы одержать победу. Более того — они ее даже уверенно одерживали. Французская конница под командованием Мюрата, предприняв головокружительную по дерзости и смелости атаку, захватила английские батареи. Французы стали одерживать верх по всему фронту. Но англичане отбросили конницу, батарея возобновила огонь, ход сражения был переломлен, и Наполеон потерпел известное поражение. После Ватерлоо многие задавались вопросом, почему же французы, овладев британской батареей, не вывели ее из строя. А все оказалось просто. В те времена, чтобы вывести из строя орудие, кавалеристы забивали в отверстие для воспламенения пороха обычный гвоздь. Потом сбивали шляпку — и все, при всей внешней нетронутости орудие было небоеготово. И все бы ничего, но кавалеристы очень не любили таскать с собой гвозди. Неудобная штука в конной атаке… Каждый норовил от своих гвоздей избавиться, а в случае необходимости попросить десяток-другой у товарищей. В случае с английской батареей понадеялись все, и в решающий момент гвоздей не оказалось ни у кого. Так англичанам досталась совершенно боеготовая батарея, которая и изменила ход битвы.
Вот так. А вы говорите — «гвозди»…
Гвоздь и подкова.
Читает С.Юрский.